HISTORY 101.

WORLD HISTORY ATLAS · 歐洲

1929–1933 CE

呂貝克疫苗事件

1929至1933年間,德國北部呂貝克(Lübeck)有251名嬰兒接種了三劑口服卡介苗(BCG)結核病疫苗,而疫苗被意外汙染了導致結核病的細菌;德文稱Lübecker Impfunglück。

事件過程

前因:疫苗被意外汙染了結核病的病原細菌。法院認定戴克(Deycke)在不適合生產疫苗的實驗室培養卡介苗,並且沒有進行動物實驗。

轉折:疫苗本身起初被指責,直到由羅伯特·柯霍研究所的布魯諾·蘭格與衛生部的路德維希·蘭格領導的調查,確認汙染才是原因。

結果:251名嬰兒中有173人後來出現結核病徵兆,77人死亡;起初認為77人中只有72人死於結核病相關原因。

人物與參與者

格奧爾格·戴克(Georg Deycke)呂貝克綜合醫院負責人

在不適合生產疫苗的實驗室培養卡介苗且未做動物實驗,被判過失致死與過失傷害罪,處兩年徒刑。

恩斯特·阿特施泰特(Ernst Altstaedt)被起訴的被告之一

因未以動物實驗測試疫苗、對孩童觀察不足,被判過失致死與過失傷害罪,處15個月徒刑。

布魯諾·蘭格(Bruno Lange)羅伯特·柯霍研究所(Robert Koch Institute)的調查負責人之一

與路德維希·蘭格共同領導調查,確認汙染是原因。

路德維希·蘭格(Ludwig Lange)衛生部(Ministry of Health)的調查負責人之一

與布魯諾·蘭格共同領導調查,確認汙染是原因。

馬克斯·克洛茨(Max Klotz)呂貝克衛生局主席,共同被告

被判無罪。

安娜·許茨(Anna Schütze)戴克的實驗室助理,共同被告

被判無罪。

影響

短期:1932年2月6日,戴克被判過失致死與過失傷害罪,處兩年徒刑;阿特施泰特(Altstaedt)被判15個月;《刺胳針》(The Lancet)與《美國醫學會雜誌》等世界主要科學期刊評論了這起事件及後續對醫護人員的審判。這起事件使公眾對卡介苗的信心與使用量一度下降,口服途徑也被停用。

長期:卡介苗改採皮內注射(1927年引入)、多針穿刺(1939年)與劃痕法(1947年)等方式;1948年在巴黎召開的第一屆國際卡介苗會議認定卡介苗安全有效,信心恢復,全球大規模接種重啟;東德於1952年恢復嬰兒強制接種卡介苗。

資料來源